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Formulaire assurance de la vie (accident de la vie)
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Renseignements d'ordre général et antécédents du risque
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Oui
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Décès
Invalidité
Si oui, auprès de quelle compagnie ?
Avez-vous été victime d'un accident au cours des trois (3) dernières années ?
Oui
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Avez-vous une invalidité permanente ?
Oui
Non
Etes vous droitier ou gaucher ?
Droitier
Gaucher
Quelle est la nature des activités de votre entreprise ?
Pratiques sportives
Sports pratiqué en tant qu'amateur
Sports dangereux
Est ce que vous utilisez , les véhicules à 2 ou 3 roues munis d'un moteur exédant 50 cm3 ?
Oui
Non
Capitaux à assurer
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Attribution du capital en cas de décès
Bénéficiaire
Ayant-droits
Epoux(se)
Enfant(s)
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Important: Les personnes ayant une invadilité permanente supérieur à 66%, une aliénation mentale, une paralysie totale d'au moins un membre, l'épilepsie ne peuvent être assurée.
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